VUR – İdrar Reflüsü

VUR – İdrar Reflüsü, normalde böbrekten mesaneye doğru tek yönlü ilerlemesi gereken idrarın mesaneden üreterlere ve bazı çocuklarda böbreklere doğru geri kaçmasıyla ortaya çıkan, özellikle ateşli idrar yolu enfeksiyonları ve böbrek parankiminde hasar riski nedeniyle çocukluk çağında dikkatle değerlendirilmesi gereken bir üriner sistem problemidir.

VUR – İdrar Reflüsü Nedir, Neden Olur ve Hangi Derecelere Ayrılır?

Normal üriner sistemde böbreklerde üretilen idrar üreterlerden aşağı doğru ilerleyerek mesaneye ulaşır. Üreterler mesane duvarının içinden belirli bir uzunluk boyunca ilerleyerek mesane içine açılır.

Bu anatomik yapı doğal bir kapak mekanizması oluşturur. Mesane dolduğunda veya işeme sırasında basınç yükseldiğinde üreterin mesane duvarı içindeki bölümü sıkışır ve idrarın böbreğe doğru geri dönmesi engellenir.

Vezikoüreteral reflüde bu mekanizma yeterli çalışmaz ve mesanedeki idrar üretere doğru geriye kaçar.

Primer VUR nedir?

Çocuklarda en sık görülen form primer VUR’dur.

Bu durumda üreterin mesaneye girişindeki tünel yapısı doğuştan olması gerekenden kısa veya fonksiyonel olarak yetersizdir. Mesane basıncı yükseldiğinde üreterin giriş bölgesi tamamen kapanamaz.

Çocuk büyüdükçe mesane büyür, üreterin mesane duvarı içindeki tünel uzunluğu artabilir ve kapak mekanizması güçlenebilir. Bu nedenle primer reflünün önemli bir bölümü zaman içinde kendiliğinden azalabilir veya tamamen kaybolabilir.

Sekonder VUR nedir?

Sekonder VUR’da temel sorun yalnız üreterin mesaneye girişindeki doğumsal yapı değildir. Mesane içi basıncını yükselten veya mesanenin boşalmasını bozan başka bir problem reflüye yol açabilir.

Posterior üretral valv gibi idrar kanalındaki doğumsal tıkanıklıklar, nörojenik mesane, ciddi işeme disfonksiyonu veya mesane çıkış tıkanıklığı sekonder reflü oluşturabilir.

Bu durumda yalnız reflüyü düzeltmek yeterli değildir. Asıl neden olan yüksek basınçlı mesane veya tıkanıklığın tedavi edilmesi gerekir.

VUR tek taraflı mı, iki taraflı mı olur?

Reflü yalnız bir üreteri etkileyebilir veya her iki böbreğe doğru gelişebilir.

İki taraflı yüksek dereceli reflü böbrek fonksiyonları açısından daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Bununla birlikte bilateral VUR bulunması otomatik olarak ciddi böbrek hasarı olduğu anlamına gelmez. Böbrek parankimi ve fonksiyon ayrıca değerlendirilmelidir.

VUR dereceleri nelerdir?

VUR işeme sistoüretrografisindeki görünümüne göre I ile V arasında derecelendirilir.

Grade yükseldikçe böbrek mutlaka zarar görür mü?

Hayır. Yüksek derece riskin arttığını gösterir ancak böbrek hasarı kaçınılmaz değildir.

Böbrek hasarında özellikle ateşli idrar yolu enfeksiyonları, reflünün bilateral olması, böbrekte doğuştan gelişim bozukluğu bulunması ve mesane-bağırsak disfonksiyonu gibi ek faktörler önemlidir.

VUR’un asıl klinik önemi yalnız idrarın ters yönde hareket etmesi değil, enfekte idrarın böbreğe ulaşabilmesi ve tekrarlayan piyelonefrit ataklarının böbrek parankimini etkileyebilmesidir.

VUR Belirtileri Nelerdir ve İdrar Yolu Enfeksiyonlarıyla İlişkisi Nedir?

Vezikoüreteral reflünün kendisi çoğu zaman doğrudan belirti oluşturmaz.

Çocukların önemli bir bölümünde VUR, ateşli idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle yapılan incelemeler sırasında veya anne karnında saptanan böbrek genişlemesinin doğum sonrası değerlendirilmesi sonucunda tanınır.

Bebeklerde VUR nasıl anlaşılır?

Bebek kendi idrar yakınmasını ifade edemeyeceği için enfeksiyon belirtileri özgün olmayabilir.

Yüksek ateş, beslenmede azalma, kusma, huzursuzluk, kilo alamama veya açıklanamayan genel durum bozukluğu idrar yolu enfeksiyonunun bulgusu olabilir.

Özellikle nedeni açıklanamayan ateşli bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu akılda tutulmalıdır.

Daha büyük çocuklarda hangi belirtiler görülür?

İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, ani sıkışma, idrar kaçırma, karın veya yan ağrısı ve ateş görülebilir.

Ancak bu bulgular VUR’a özgü değildir. Enfeksiyon veya mesane işlev bozukluğuna bağlı olarak gelişebilir.

Ateşli idrar yolu enfeksiyonu neden önemlidir?

Mesanede bulunan bakterilerin reflüyle böbreğe ulaşması piyelonefrite neden olabilir.

Böbrek parankimindeki enfeksiyonun özellikle küçük çocuklarda veya tekrarlayan ataklarda kalıcı skar bırakma riski vardır.

Bu nedenle VUR yönetimindeki temel amaç reflüyü görüntüden tamamen ortadan kaldırmaktan çok ateşli enfeksiyonları önlemek ve böbrek fonksiyonunu korumaktır.

Her sistit böbrekte hasar oluşturur mu?

Hayır.

Alt üriner sistemle sınırlı, ateşsiz mesane enfeksiyonlarının böbrek skarı riski ateşli piyelonefrite göre daha düşüktür.

VUR bulunan çocukta özellikle yüksek ateşle seyreden enfeksiyonlar daha fazla önem taşır.

VUR yatak ıslatmaya neden olur mu?

VUR tek başına gece alt ıslatmanın en sık nedeni değildir.

Ancak VUR’lu çocuklarda mesane-bağırsak disfonksiyonu eşlik edebilir. Gündüz kaçırma, sıkışma, idrar tutma davranışları ve kabızlık gibi problemler varsa gece ıslatma da görülebilir.

Gündüz idrar kaçırma önemli midir?

Evet. Tuvalet eğitimini tamamlamış çocukta gündüz idrar kaçırma, ani sıkışma, çok seyrek işeme, bacaklarını sıkıştırarak idrar tutma veya işeme sırasında zorlanma alt üriner sistem disfonksiyonunu düşündürebilir.

Bu durum VUR’un kendiliğinden düzelmesini geciktirebilir ve tekrarlayan enfeksiyon riskini artırabilir.

Kabızlık neden VUR açısından önemlidir?

Bağırsakta biriken dışkı mesanenin çalışmasını ve pelvik tabanın gevşemesini etkileyebilir.

Kabızlığı bulunan çocuklarda mesane boşalması bozulabilir, işeme basınçları yükselebilir ve mesanede kalan idrar miktarı artabilir.

Bu durum idrar yolu enfeksiyonlarına katkıda bulunabilir.

EAU pediatrik üroloji kılavuzu tuvalet eğitimini tamamlamış VUR’lu çocuklarda alt üriner sistem disfonksiyonunun mutlaka araştırılmasını önermektedir.

VUR Tanısı Nasıl Konur? Ultrason, VCUG ve DMSA Ne Gösterir?

VUR değerlendirmesinde kullanılan testlerin her biri farklı bir soruya yanıt verir.

Ultrason böbrek ve mesanenin yapısını gösterir. VCUG idrarın mesaneden üretere geri kaçıp kaçmadığını gösterir ve reflüyü derecelendirir. DMSA sintigrafisi ise böbrek parankiminde hasar veya skar bulunup bulunmadığını değerlendirmeye yardımcı olur.

Böbrek ultrasonu ne gösterir?

Ultrasonografi radyasyon içermez ve çocuklarda ilk kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Böbrek boyutu, parankim kalınlığı, hidronefroz, üreter genişliği ve mesanenin görünümü değerlendirilebilir.

Ancak normal ultrason VUR’u tamamen dışlamaz.

Özellikle düşük dereceli reflüsü bulunan birçok çocukta ultrason normal olabilir.

Anne karnında hidronefroz varsa VUR olabilir mi?

Evet. Prenatal ultrason sırasında böbreğin toplayıcı sisteminde genişleme görülmesi doğum sonrasında VUR dahil çeşitli üriner sistem problemlerinin araştırılmasına neden olabilir.

Bununla birlikte hidronefroz derecesi ile VUR derecesi arasında birebir ilişki yoktur.

Doğum sonrası iki normal ultrasonu bulunan bebeklerde önemli üriner sistem patolojisi olasılığı azalır ancak VUR tamamen dışlanmış sayılmaz.

VCUG nedir?

VCUG, voiding cystourethrography veya işeme sistoüretrografisi olarak adlandırılan görüntüleme testidir.

İnce bir kateterle mesaneye kontrast madde verilir ve mesane dolarken ve çocuk işerken seri görüntüler alınır.

Kontrast maddenin üretere veya böbreğe geri kaçması VUR’u gösterir.

Reflünün I ile V arasındaki derecesi VCUG ile belirlenebilir.

VCUG acıtır mı?

Testte en rahatsız edici bölüm genellikle mesaneye ince kateter yerleştirilmesidir.

Çocuklarda korku ve kaygıyı azaltacak hazırlık yapılması önemlidir.

Test kısa süreli olsa da gereksiz yere tekrarlanmaması gerekir çünkü kateterizasyon ve radyasyon içerir.

Kontrastlı işeme ultrasonu kullanılabilir mi?

Bazı merkezlerde contrast-enhanced voiding urosonography olarak adlandırılan radyasyon içermeyen ultrason tabanlı yöntem kullanılabilir.

EAU kılavuzu bunu VUR tanısında VCUG’ye alternatif seçeneklerden biri olarak kabul etmektedir.

Ancak yöntemin erişilebilirliği merkeze ve deneyime göre değişebilir.

DMSA böbrek sintigrafisi nedir?

DMSA böbrek korteksinin fonksiyonel görüntülemesini sağlar.

Böbreğin hangi bölgelerinin normal çalıştığını, akut inflamasyondan etkilenip etkilenmediğini ve daha önce oluşmuş kalıcı skar alanlarını gösterebilir.

İki böbreğin göreceli fonksiyonlarını karşılaştırmaya da yardımcı olur.

DMSA’daki her bozukluk sonradan oluşmuş skar mıdır?

Hayır.

VUR bulunan bazı çocukların böbreğinde doğuştan gelişim bozukluğu bulunabilir. Bu durum reflü nefropatisiyle karıştırılabilir.

Başlangıç DMSA incelemesi sonraki takiplerde yeni hasar gelişip gelişmediğini anlamaya yardımcı olabilir.

Ürodinami gerekir mi?

Primer VUR bulunan bütün çocuklara ürodinami yapılmaz.

Nörojenik mesane, spina bifida, posterior üretral valv veya sekonder reflü şüphesi gibi özel durumlarda ürodinamik değerlendirme daha önemli hale gelir.

Tuvalet eğitimini tamamlamış, gündüz idrar yakınmaları bulunan birçok çocukta işeme günlüğü, uroflowmetri ve işeme sonrası kalan idrar ölçümü gibi noninvaziv testler başlangıç için yeterli olabilir.

VUR Böbreğe Zarar Verir mi? Reflü Nefropatisi ve Böbrek Skarı

VUR’la ilgili ailelerin en önemli kaygısı böbreklerin zarar görüp görmeyeceğidir.

VUR bazı çocuklarda böbrek hasarıyla ilişkili olabilir ancak reflüsü bulunan çocukların büyük bölümünde ciddi uzun dönem böbrek problemi gelişmez.

Reflü nefropatisi nedir?

VUR ile ilişkili böbrek parankim hasarı ve skarlaşması reflü nefropatisi olarak adlandırılır.

Bu hasarın bir bölümü tekrarlayan piyelonefritler sonucunda gelişebilir.

Bazı çocuklarda ise böbrek daha anne karnındaki gelişim sırasında normalden küçük veya displastik oluşmuş olabilir.

Böbrek skarı neden önemlidir?

Küçük ve tek taraflı sınırlı skarlar çoğu çocukta ciddi böbrek yetmezliğine yol açmaz.

Bununla birlikte her iki böbreği etkileyen ciddi parankim kaybı, hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı açısından uzun dönem takip gerektirebilir.

Her ateşli enfeksiyon böbrekte skar bırakır mı?

Hayır.

Çocukların çoğu uygun şekilde tedavi edilen idrar yolu enfeksiyonunu kalıcı hasar olmadan geçirir.

Ancak tekrarlayan piyelonefrit, tedavide gecikme, yüksek dereceli VUR ve önceden anormal böbrek parankimi riski artırabilir.

Antibiyotik tedavisinin gecikmesi önemli midir?

Evet. Ateşli idrar yolu enfeksiyonunun erken tanınması ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması önemlidir.

Bu nedenle VUR tanısı bulunan çocuğun ailesinin ateş geliştiğinde idrar değerlendirmesine hızlı ulaşabilmesi tedavinin önemli parçalarındandır.

VUR tansiyon yüksekliğine neden olabilir mi?

İleri böbrek skarı veya iki taraflı ciddi böbrek hasarı bulunan bazı hastalarda ilerleyen yıllarda hipertansiyon gelişebilir.

Bu nedenle belirgin reflü nefropatisi bulunan çocuklarda kan basıncı ve böbrek fonksiyonlarının uzun süreli takibi önemlidir.

VUR böbrek yetmezliği yapar mı?

Çoğu çocukta hayır.

Ancak doğuştan ciddi iki taraflı böbrek displazisi veya yaygın reflü nefropatisi bulunan az sayıdaki yüksek riskli hastada kronik böbrek hastalığı gelişebilir.

Bu çocukların çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi tarafından birlikte takip edilmesi gerekebilir.

Tek böbrekte hasar varsa diğer böbrek bunu telafi eder mi?

Sağlıklı karşı böbrek çoğu zaman toplam böbrek fonksiyonunun önemli bölümünü karşılayabilir.

Ancak uzun dönem takipte tansiyon, idrar protein düzeyi ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir.

VUR Tedavisinde İzlem, Koruyucu Antibiyotik ve Mesane-Bağırsak Tedavisi

VUR tanısı konulduktan sonra her çocuğa ameliyat yapılması gerekmez.

Özellikle küçük çocuklarda düşük ve orta dereceli primer reflünün zaman içinde kendiliğinden düzelebilmesi konservatif tedaviyi önemli hale getirir.

VUR kendiliğinden geçebilir mi?

Evet.

EAU kılavuzunda Grade I-II reflülerin önemli bölümünün ve bazı Grade III-V reflülerin çocuk büyüdükçe gerileyebildiği belirtilmektedir.

Düşük dereceli VUR’da spontan düzelme ihtimali en yüksektir.

İki taraflı yüksek dereceli reflüde kendiliğinden düzelme daha az görülür.

İzlemde ne yapılır?

Aile ateşli idrar yolu enfeksiyonunun belirtileri konusunda bilgilendirilir.

Çocuğun büyümesi, kan basıncı, idrar yolu enfeksiyonu öyküsü ve böbreklerin ultrason görünümü takip edilir.

Risk durumuna göre VCUG veya DMSA belirli aralıklarla tekrarlanabilir.

Koruyucu antibiyotik nedir?

Sürekli antibiyotik profilaksisinde çocuğa enfeksiyon tedavisinde kullanılan tam dozdan daha düşük miktarda antibiyotik düzenli olarak verilir.

Amaç bakterilerin üriner sistemde enfeksiyon oluşturma ihtimalini azaltmaktır.

Her VUR’lu çocuk antibiyotik kullanmalı mı?

Hayır.

Düşük dereceli, belirtisiz ve böbrekleri normal çocuklarda yakın takip antibiyotiksiz yapılabilir.

Buna karşılık küçük bebeklerde semptomatik VUR, yüksek dereceli reflü, tekrarlayan enfeksiyon veya mesane-bağırsak disfonksiyonu profilaksi kararını güçlendirebilir.

Antibiyotik kullanımı çocuğun yaşı, reflü derecesi, enfeksiyon öyküsü ve böbrek durumuna göre belirlenmelidir.

Uzun süre antibiyotik kullanmak zararlı mıdır?

Koruyucu antibiyotik bazı çocuklarda tekrarlayan enfeksiyon riskini azaltabilir ancak dirençli bakterilerin seçilmesi önemli bir dezavantajdır.

Bu nedenle düşük riskli bütün çocuklara otomatik olarak yıllarca antibiyotik verilmesi yerine risk temelli yaklaşım tercih edilir.

Antibiyotik kullanırken ateşli enfeksiyon gelişirse ne olur?

Profilaksi altında ortaya çıkan ateşli idrar yolu enfeksiyonuna breakthrough enfeksiyon denir.

Bu durum mevcut tedavinin yeterliliğinin yeniden değerlendirilmesini gerektirir.

EAU kılavuzu profilaksiye rağmen tekrarlayan ateşli enfeksiyonlarda cerrahi müdahalenin değerlendirilmesini önermektedir.

Mesane-bağırsak disfonksiyonu nasıl tedavi edilir?

Çocuğa düzenli aralıklarla tuvalete gitme, idrarı uzun süre tutmama ve mesaneyi rahat biçimde boşaltma alışkanlığı kazandırılır.

Kabızlık varsa bağırsak tedavisi yapılır.

Yeterli sıvı, lifli beslenme ve gerekli çocuklarda hekim kontrolünde dışkı yumuşatıcı ilaçlar kullanılabilir.

İşeme bozukluğu bulunan daha büyük çocuklarda uroterapi, biofeedback veya seçilmiş ilaç tedavileri kullanılabilir.

Neden önce mesane problemi tedavi edilir?

Yüksek mesane basıncı veya pelvik tabanın yanlış çalışması reflünün devamına ve enfeksiyona katkıda bulunabilir.

Mesane-bağırsak disfonksiyonu düzeltilmeden yapılan reflü ameliyatı sonrasında bile idrar yolu enfeksiyonları devam edebilir.

Bu nedenle tuvalet eğitimi sonrası VUR yönetiminde mesane ve bağırsak alışkanlıkları temel değerlendirme alanıdır.

VUR Ameliyatı Ne Zaman Gerekir? Endoskopik Enjeksiyon ve Üreter Reimplantasyonu

VUR cerrahisinin amacı idrarın mesaneden üretere geri kaçmasını önleyen daha güvenilir bir kapak mekanizması oluşturmaktır.

Ancak cerrahi karar yalnız reflünün görüntüde devam etmesine göre verilmemelidir.

Enfeksiyonların seyri, böbrek hasarı, reflü derecesi, çocuğun yaşı ve mesane fonksiyonu birlikte değerlendirilir.

Hangi çocuklarda ameliyat daha güçlü düşünülür?

Koruyucu antibiyotik veya uygun konservatif tedaviye rağmen tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar cerrahi kararını güçlendirir.

Kalıcı Grade IV-V reflü, böbrek parankiminde hasar, reflünün yıllar içinde düzelmemesi veya ailenin uzun süreli izlem yerine kesin tedavi istemesi diğer nedenler arasında olabilir.

Düşük dereceli VUR ameliyat edilmeli mi?

Çoğu durumda hayır.

Semptomsuz, böbrekleri normal ve düşük dereceli reflüsü bulunan çocuklarda cerrahinin böbrek sağlığı açısından rutin ek yararı gösterilmemiştir.

Bu çocukların önemli bir bölümü zaman içinde kendiliğinden düzelebilir.

Endoskopik enjeksiyon nedir?

Sistoskop adı verilen ince endoskopla idrar kanalından mesaneye girilir.

Üreterin mesaneye açıldığı bölgenin altına hacim oluşturan özel bir madde enjekte edilir.

Oluşturulan kabarıklık üreterin girişini destekleyerek idrarın geriye kaçmasını azaltmayı amaçlar.

Endoskopik tedavinin avantajı nedir?

Dışarıdan cerrahi kesi yapılmaz.

İşlem genellikle kısa süreli genel anestezi altında uygulanır ve çocuk çoğu zaman kısa sürede evine dönebilir.

Özellikle düşük ve orta dereceli reflülerde başarı daha yüksek olabilir.

Endoskopik enjeksiyon her zaman başarılı olur mu?

Hayır.

Başarı reflü derecesi yükseldikçe azalabilir.

Bazı çocuklarda ikinci enjeksiyon veya daha sonra reimplantasyon ameliyatı gerekebilir.

Mesane-bağırsak disfonksiyonunun bulunması da endoskopik tedavinin başarı oranını olumsuz etkileyebilir.

Üreter reimplantasyonu nedir?

Üreterin mesane içindeki bağlantısının cerrahi olarak yeniden düzenlenmesidir.

Üretere mesane duvarı içinde daha uzun bir tünel oluşturularak doğal antireflü mekanizması yeniden kurulmaya çalışılır.

Özellikle yüksek dereceli reflüde açık reimplantasyonun başarı oranı oldukça yüksektir.

Açık ameliyat mı, kapalı ameliyat mı yapılır?

Klasik üreter reimplantasyonu alt karından küçük bir kesiyle açık olarak yapılabilir.

Seçilmiş merkezlerde laparoskopik veya robotik reimplantasyon da uygulanabilir.

Çocuklarda minimal invaziv yaklaşımın yalnız küçük kesi avantajı değil ameliyat süresi, cerrahi deneyim ve başarı oranı açısından da değerlendirilmesi gerekir.

Robotik VUR ameliyatı daha mı iyi?

Her çocuk için otomatik olarak daha iyi değildir.

Robotik yaklaşım belirli yaş ve anatomide daha küçük kesiler sağlayabilir ancak çocuklarda açık reimplantasyonun uzun dönem başarı oranları çok yüksektir.

Cerrahi yaklaşım merkezin deneyimine ve hastanın özelliklerine göre seçilmelidir.

Reimplantasyon sonrası reflü tekrarlar mı?

Başarılı açık üreter reimplantasyonu sonrasında kalıcı reflü oranı düşüktür.

Ancak ameliyatın başarısı yalnız reflünün kaybolmasıyla değerlendirilmemelidir. Çocukta devam eden mesane disfonksiyonu varsa enfeksiyon veya işeme yakınmaları sürebilir.

Ameliyat sonrasında VCUG yapılır mı?

Her başarılı ameliyat sonrasında rutin VCUG yapılması şart değildir.

EAU kılavuzunda yüksek dereceli reflü reimplantasyonu sonrası VCUG’nin klinik gereksinime göre yapılabileceği belirtilmektedir.

Tekrarlayan ateşli enfeksiyon veya başka şüpheli durumlarda görüntüleme gerekebilir.

VUR’da Hangi Durumda Ne Yapılır?

Senaryo 1: Bebekte ilk ateşli idrar yolu enfeksiyonu oldu

Enfeksiyon uygun idrar örneğiyle doğrulanır ve tedavi edilir.

Böbrek ve mesane ultrasonografisi değerlendirilir.

Çocuğun yaşı, enfeksiyonun şiddeti ve ultrason bulgularına göre VCUG yapılarak VUR araştırılabilir.

Senaryo 2: Grade I-II reflü, böbrekler normal ve enfeksiyon tekrarlamıyor

Yakın takip çoğu çocukta yeterlidir.

Aile ateşli enfeksiyon konusunda bilgilendirilir.

Çocuk büyüdükçe reflünün kendiliğinden düzelme ihtimali yüksektir.

Senaryo 3: Grade III reflü ve bir kez ateşli enfeksiyon var

Çocuğun yaşı, böbrek parankimi ve mesane-bağırsak fonksiyonu değerlendirilir.

İzlem veya koruyucu antibiyotik seçilebilir.

Yeni ateşli enfeksiyon gelişip gelişmediği tedavi planını değiştirebilir.

Senaryo 4: Grade IV-V reflü ve DMSA’da böbrek hasarı var

Bu çocuk daha yüksek risk grubundadır.

Koruyucu antibiyotik, enfeksiyonların hızlı tedavisi ve daha yakın böbrek takibi gerekir.

Kalıcı yüksek dereceli reflü veya breakthrough enfeksiyon varsa cerrahi düzeltme güçlü biçimde değerlendirilir.

Senaryo 5: Koruyucu antibiyotik kullanırken tekrar yüksek ateşli enfeksiyon oldu

İdrar kültürüyle enfeksiyon doğrulanmalı ve uygun antibiyotik hızla başlanmalıdır.

Bakterinin kullanılan profilaksi antibiyotiğine dirençli olup olmadığı değerlendirilir.

Tekrarlayan breakthrough enfeksiyon cerrahi düzeltme açısından önemli bir göstergedir.

Senaryo 6: Çocukta gündüz kaçırma ve ciddi kabızlık var

Mesane-bağırsak disfonksiyonu öncelikle tedavi edilmelidir.

Düzenli işeme, kabızlık tedavisi, işeme günlüğü ve gerekiyorsa uroflowmetri uygulanabilir.

Mesane fonksiyonu düzelmeden yapılan reflü cerrahisinin ardından enfeksiyon sorunları devam edebilir.

Senaryo 7: Anne karnında hidronefroz görüldü ancak bebekte enfeksiyon yok

Doğum sonrası uygun zamanda böbrek ve mesane ultrasonu yapılır.

Ultrasonda ciddi bilateral hidronefroz, geniş üreter, duplikasyon, üreterosel veya anormal mesane görünümü varsa VCUG endikasyonu güçlenir.

İki ardışık ultrason normalse klinik olarak önemli VUR olasılığı daha düşüktür.

Senaryo 8: Kardeşinde yüksek dereceli VUR var

VUR aile içinde daha sık görülebilir.

Aileye kardeşlerde riskin normal popülasyondan daha yüksek olduğu anlatılmalıdır.

Her kardeşe rutin invaziv VCUG yapılması yerine yaş, enfeksiyon öyküsü ve ultrason bulgularına göre tarama planlanabilir.

Senaryo 9: Reflü kayboldu ancak çocukta ateşli enfeksiyon devam ediyor

Bu durumda enfeksiyonun başka nedenleri araştırılmalıdır.

Mesane-bağırsak disfonksiyonu, işeme sonrası yüksek kalan idrar veya anatomik başka bir problem bulunabilir.

Reflünün düzelmiş olması bütün idrar yolu enfeksiyonu riskini ortadan kaldırmaz.

VUR Takibi, Uzun Dönem Böbrek Sağlığı ve Ailelerin Bilmesi Gerekenler

VUR tanısı alan çocukların takip süresi ve yoğunluğu birbirinden farklıdır.

Düşük riskli çocuklarda takip büyük ölçüde enfeksiyonların gözlenmesi ve böbreklerin ultrasonla değerlendirilmesine dayanabilir.

Yüksek dereceli VUR veya böbrek parankim hasarı bulunan çocuklarda takip ergenlik dönemine kadar uzayabilir.

VUR geçince çocuk tamamen takipten çıkarılır mı?

Düşük dereceli VUR kaybolmuş, enfeksiyon tekrarlamıyor ve böbrekler tamamen normalse uzun dönem yoğun takip çoğu zaman gerekli değildir.

Ancak önemli böbrek skarı veya fonksiyon kaybı bulunan çocuklarda reflü kaybolsa bile böbrek sağlığı izlenmelidir.

Tansiyon ölçümü neden önemlidir?

İleri renal skar ve reflü nefropatisi ilerleyen yıllarda hipertansiyon riskini artırabilir.

Bu nedenle önemli bilateral renal hasarı bulunan çocuklarda düzenli kan basıncı ölçümü önemlidir.

Kreatinin takip edilir mi?

Düşük dereceli reflü ve normal böbrekleri bulunan bütün çocuklarda sık kreatinin ölçümü gerekmez.

İki taraflı ciddi böbrek hasarı, düşük böbrek fonksiyonu veya kronik böbrek hastalığı riski bulunan çocuklarda serum kreatinin ve böbrek fonksiyonları izlenir.

Çocuk büyüdüğünde spor yapabilir mi?

VUR bulunan çocukların çoğu normal fiziksel aktivite ve spor yapabilir.

Tek böbreği ciddi etkilenmiş veya böbrek fonksiyon problemi bulunan çocuklarda öneriler bireyselleştirilebilir.

Yüzme VUR’u artırır mı?

Hayır. Yüzmenin vezikoüreteral reflüyü artırdığına dair bir mekanizma bulunmamaktadır.

Çocuk genel sağlık durumu uygunsa yüzebilir.

VUR’lu çocuk çok su içmeli mi?

Çocuğun yaşına uygun yeterli sıvı tüketmesi ve düzenli idrara çıkması desteklenir.

Çocuğu zorlayarak aşırı miktarda su içirmek reflüyü tedavi etmez.

İdrarı tutmak zararlı mıdır?

Özellikle mesane-bağırsak disfonksiyonu bulunan çocuklarda uzun süre idrar tutmak mesane basıncını ve enfeksiyon riskini artırabilir.

Düzenli tuvalet aralıkları oluşturulması yararlı olabilir.

Kabızlık geçerse reflü de geçer mi?

Kabızlığın düzelmesi anatomik primer VUR’u mutlaka ortadan kaldırmaz.

Ancak mesane basıncını, işeme fonksiyonunu ve enfeksiyon riskini iyileştirebilir.

Bu nedenle reflü devam etse bile klinik risk belirgin şekilde azalabilir.

VUR erişkin yaşta devam edebilir mi?

Evet. Özellikle yüksek dereceli reflü bazı hastalarda erişkin döneme kadar devam edebilir.

Ancak çocuklukta ciddi enfeksiyon veya böbrek hasarı olmadan erişkinliğe ulaşan düşük riskli reflü her zaman cerrahi gerektirmez.

Kız çocuklarında ileride gebelik açısından risk var mı?

Normal böbrek fonksiyonlu ve ciddi renal skarı olmayan kadınlarda VUR öyküsü çoğu zaman gebelik açısından büyük problem oluşturmaz.

Bununla birlikte ileri bilateral reflü nefropatisi, hipertansiyon veya kronik böbrek hastalığı bulunan kadınlarda gebelik daha yakından takip edilmelidir.

VUR genetik midir?

Ailevi yatkınlık vardır.

VUR’lu çocukların kardeşlerinde ve ileride çocuklarında reflü görülme oranı genel popülasyona göre daha yüksektir.

Bu nedenle aile öyküsü önemli bir risk göstergesidir.

Sık Sorulan Sorular

VUR nedir?

VUR, idrarın mesaneden üreterlere ve bazen böbreklere doğru geri kaçmasıdır. Tıbbi adı vezikoüreteral reflüdür.

İdrar reflüsü ile mide reflüsü aynı şey midir?

Hayır. VUR üriner sistemde idrarın mesaneden böbreğe doğru geri kaçmasıdır. Mide reflüsü ise mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıdır.

VUR neden olur?

En sık neden üreterin mesaneye girişindeki doğuştan kapak mekanizmasının yetersiz olmasıdır. Mesane basıncını artıran nörolojik veya anatomik problemler de sekonder VUR oluşturabilir.

VUR doğuştan mıdır?

Primer VUR çoğunlukla doğuştan anatomik yatkınlığa bağlıdır. Sekonder VUR ise mesane veya idrar kanalındaki başka sorunlar nedeniyle gelişebilir.

VUR kaç dereceye ayrılır?

Grade I ile Grade V arasında beş dereceye ayrılır.

Grade 1 VUR tehlikeli midir?

Genellikle düşük risklidir ve kendiliğinden düzelme ihtimali yüksektir. Enfeksiyon öyküsü ve böbrek durumu yine de değerlendirilmelidir.

Grade 2 VUR kendiliğinden geçer mi?

Evet. Grade I ve II reflülerin önemli bölümü çocuk büyüdükçe düzelir.

Grade 3 VUR ameliyat gerektirir mi?

Her zaman değil. Yaş, enfeksiyon sıklığı, böbrek parankimi ve mesane fonksiyonu birlikte değerlendirilir.

Grade 4 VUR geçer mi?

Kendiliğinden gerileyebilir ancak düşük dereceli reflüye göre düzelme olasılığı daha düşüktür. Yakın takip gerekir.

Grade 5 VUR ameliyat gerektirir mi?

Her Grade V reflü otomatik olarak hemen ameliyat edilmez ancak kalıcı yüksek derece, tekrarlayan ateşli enfeksiyon veya böbrek hasarı varsa cerrahi güçlü biçimde değerlendirilir.

VUR böbreğe zarar verir mi?

Özellikle ateşli böbrek enfeksiyonlarıyla birlikte olduğunda renal skar riskini artırabilir. VUR’lu çocukların çoğunda ciddi uzun dönem böbrek hasarı gelişmez.

VUR böbrek yetmezliği yapar mı?

Nadir olarak, özellikle iki taraflı ciddi böbrek gelişim bozukluğu veya yaygın reflü nefropatisi bulunan hastalarda kronik böbrek hastalığı gelişebilir.

VUR’un belirtisi nedir?

VUR çoğu zaman belirti vermez. En sık tanıya götüren durum ateşli idrar yolu enfeksiyonudur.

Bebekte VUR nasıl anlaşılır?

Açıklanamayan ateş, huzursuzluk, kusma veya beslenme bozukluğu nedeniyle yapılan idrar yolu enfeksiyonu değerlendirmesi ya da prenatal hidronefroz takibi sırasında saptanabilir.

Ultrason VUR’u gösterir mi?

Ultrason VUR’u doğrudan güvenilir biçimde göstermez. Böbrek ve mesanedeki yapısal değişiklikleri gösterir. Kesin reflü değerlendirmesi için VCUG kullanılır.

Ultrason normalse VUR olmaz mı?

Hayır. Özellikle düşük dereceli VUR bulunan çocuklarda ultrason tamamen normal olabilir.

VCUG nedir?

Mesaneye kontrast verilerek dolma ve işeme sırasında idrarın üreterlere geri kaçıp kaçmadığının görüntülendiği testtir.

VCUG neden yapılır?

VUR’un varlığını göstermek, derecesini belirlemek ve bazı çocuklarda üretra veya mesane çıkışındaki anatomik sorunları değerlendirmek için yapılır.

VCUG radyasyon içerir mi?

Evet. Floroskopi kullanılan klasik VCUG düşük miktarda iyonizan radyasyon içerir. Bu nedenle gereksiz tekrarından kaçınılır.

DMSA nedir?

DMSA sintigrafisi böbrek parankimini ve iki böbreğin göreceli fonksiyonunu değerlendiren nükleer tıp testidir.

DMSA’da skar çıkması ne demektir?

Böbreğin belirli bölgelerinde kalıcı parankim hasarı olabileceğini düşündürür. Bunun doğuştan mı yoksa geçirilmiş enfeksiyonlara bağlı mı olduğu klinik geçmişle birlikte yorumlanır.

VUR antibiyotikle geçer mi?

Antibiyotik reflünün anatomik mekanizmasını düzeltmez. Koruyucu antibiyotik enfeksiyon riskini azaltmayı amaçlar ve çocuk büyürken reflünün kendiliğinden düzelmesine zaman kazandırabilir.

Koruyucu antibiyotik ne kadar kullanılır?

Süre çocuğun yaşı, reflü derecesi, enfeksiyon öyküsü ve spontan düzelme durumuna göre değişir. Bütün çocuklar için tek süre yoktur.

Antibiyotik kullanırken enfeksiyon olur mu?

Evet. Profilaksi enfeksiyon riskini azaltabilir ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Ateşli breakthrough enfeksiyon tedavi planının yeniden değerlendirilmesini gerektirir.

VUR ameliyatı şart mıdır?

Hayır. Düşük dereceli reflülerin büyük bölümünde ameliyat gerekmez.

VUR ameliyatı ne zaman yapılır?

Tekrarlayan ateşli enfeksiyon, profilaksiye rağmen enfeksiyon, kalıcı yüksek dereceli reflü veya böbrek parankim hasarı cerrahi kararını güçlendirebilir.

Endoskopik VUR tedavisi nedir?

Mesane içinden üreter girişinin altına özel bir dolgu maddesi enjekte edilerek antireflü mekanizmasının güçlendirilmesidir.

Endoskopik tedavi kaç dakika sürer?

İşlem süresi hastaya göre değişir ancak genellikle açık ameliyata kıyasla daha kısa endoskopik bir girişimdir.

Endoskopik tedavi sonrası çocuk aynı gün eve gider mi?

Birçok çocuk uygun klinik durumda aynı gün veya kısa gözlem sonrasında taburcu olabilir.

Endoskopik enjeksiyon kesin çözüm müdür?

Her çocukta değil. Başarı reflü derecesi ve mesane fonksiyonuna bağlıdır. Bazı çocuklarda tekrar enjeksiyon veya reimplantasyon gerekebilir.

Üreter reimplantasyonu nedir?

Üreterin mesane duvarı içindeki yolunun yeniden düzenlenerek idrarın geriye kaçmasını önleyen yeni bir tünel oluşturulmasıdır.

Üreter reimplantasyonu başarı oranı yüksek midir?

Özellikle açık reimplantasyon yüksek dereceli VUR’un cerrahi tedavisinde uzun dönem başarı oranı yüksek bir yöntemdir.

Robotik VUR ameliyatı yapılabilir mi?

Evet, seçilmiş çocuklarda ve deneyimli merkezlerde robotik üreter reimplantasyonu yapılabilir. Ancak açık cerrahinin de çok yüksek başarı oranları vardır.

VUR ameliyatından sonra tekrar olabilir mi?

Olabilir ancak başarılı reimplantasyon sonrasında kalıcı reflü olasılığı düşüktür.

Ameliyat sonrası yine idrar yolu enfeksiyonu olur mu?

Evet. Özellikle mesane-bağırsak disfonksiyonu devam ediyorsa reflü düzelmesine rağmen enfeksiyon görülebilir.

Kabızlık VUR’u kötüleştirir mi?

Kabızlık mesane boşalmasını ve işeme basınçlarını olumsuz etkileyerek tekrarlayan enfeksiyon riskini artırabilir.

Çocuk çişini tutarsa reflü artar mı?

Uzun süre idrar tutma mesane basıncı ve işeme disfonksiyonu açısından olumsuz olabilir. Düzenli işeme alışkanlığı önerilir.

VUR çocuklarda idrar kaçırma yapar mı?

VUR doğrudan her zaman idrar kaçırmaya neden olmaz ancak mesane-bağırsak disfonksiyonuyla birlikte gündüz kaçırma görülebilir.

VUR kardeşlerde görülür mü?

Evet. VUR bulunan çocukların kardeşlerinde reflü görülme oranı genel popülasyondan daha yüksektir.

VUR genetik midir?

Ailevi yatkınlık vardır ve bazı genetik ilişkiler tanımlanmıştır ancak bütün VUR vakalarını açıklayan tek bir gen yoktur.

VUR erişkinlikte devam eder mi?

Özellikle yüksek dereceli veya kendiliğinden düzelmeyen reflü erişkin dönemde devam edebilir.

VUR kız çocuklarında ileride gebeliği etkiler mi?

Böbrek fonksiyonları normal ve ciddi bilateral skar yoksa çoğu kadında ciddi gebelik problemi beklenmez. İleri reflü nefropatisi bulunan kadınlarda gebelik daha yakın takip gerektirir.

VUR olan çocuk spor yapabilir mi?

Çoğu çocuk normal spor ve günlük aktivitelere katılabilir. İleri böbrek hastalığı bulunan çocuklarda öneriler kişiselleştirilir.

VUR tamamen iyileşir mi?

Düşük dereceli primer VUR’un önemli bölümü büyümeyle kendiliğinden düzelebilir. Kalıcı reflü cerrahi olarak da başarılı şekilde düzeltilebilir.

Sonuç ve Bilimsel Kaynaklar

Vezikoüreteral reflü çocukluk çağında sık karşılaşılan ancak her hastada aynı klinik öneme sahip olmayan bir üriner sistem problemidir. VUR’un değerlendirilmesinde yalnız reflünün I ile V arasındaki derecesine odaklanmak yerine çocuğun ateşli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü, böbrek parankimi, reflünün tek veya çift taraflı oluşu, mesane fonksiyonu ve yaşı birlikte değerlendirilmelidir.

Düşük dereceli reflülerin önemli bölümü çocuk büyüdükçe kendiliğinden düzelebilir ve böbrekleri normal, enfeksiyon geçirmeyen çocuklarda agresif tedavi gerekmeyebilir. Buna karşılık tekrarlayan ateşli enfeksiyonlar, yüksek dereceli reflü, bilateral hastalık ve DMSA’da böbrek parankim hasarı daha yakın takip gerektirir.

Ultrason, VCUG ve DMSA farklı klinik sorulara yanıt verir. Ultrason böbrek ve mesane anatomisini, VCUG reflünün varlığını ve derecesini, DMSA ise renal kortikal hasar ve böbreklerin göreceli fonksiyonlarını değerlendirir. Testlerin ne zaman tekrar edileceği çocuğun risk grubuna göre kişiselleştirilmelidir.

Konservatif tedavinin temel amacı ateşli enfeksiyonları önlemek ve böbreği korumaktır. Seçilmiş çocuklarda koruyucu antibiyotik kullanılabilir ancak her düşük dereceli VUR’lu çocuğun uzun süre antibiyotik kullanması gerekmez. Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda kabızlık, gündüz idrar kaçırma, idrarı uzun süre tutma ve işeme disfonksiyonunun tedavisi VUR yönetiminin temel parçalarından biridir.

Profilaksi veya uygun konservatif tedavi altında tekrarlayan ateşli idrar yolu enfeksiyonu, kalıcı yüksek dereceli reflü veya böbrek hasarı bulunan çocuklarda endoskopik enjeksiyon veya üreter reimplantasyonu gündeme gelebilir. Düşük dereceli reflülerde endoskopik tedavi iyi sonuçlar sağlayabilirken yüksek dereceli reflüde reimplantasyon daha yüksek kalıcı düzeltme oranına sahiptir.

Uzun dönem takipte özellikle renal skarı bulunan çocuklarda böbrek fonksiyonları ve kan basıncı önemlidir. VUR görüntü olarak ortadan kalkmış olsa bile ciddi bilateral böbrek hasarı bulunan çocukların çocuk nefrolojisi ve çocuk ürolojisi tarafından izlenmesi gerekebilir.

Bilimsel Kaynaklar

• European Association of Urology / European Society for Paediatric Urology. Guidelines on Paediatric Urology: Vesicoureteric Reflux, 2026.
• European Association of Urology / European Society for Paediatric Urology. Guidelines on Urinary Tract Infections in Children, 2026.
• European Association of Urology / European Society for Paediatric Urology. Vesicoureteral Reflux in Children: Guideline Update and Summary.
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Vesicoureteral Reflux.
• American Urological Association. Management and Screening of Primary Vesicoureteral Reflux in Children, Validity Confirmed 2022.
• RIVUR Trial Investigators. Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux. New England Journal of Medicine.
• RIVUR Trial Investigators. Renal Scarring in Children with Vesicoureteral Reflux. Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

VUR – İdrar Reflüsü, yalnız reflünün derecesine göre değil ateşli enfeksiyon riski, böbrek parankiminin durumu, mesane-bağırsak fonksiyonu ve çocuğun yaşı birlikte değerlendirilerek izlendiğinde, düşük riskli çocuklarda gereksiz müdahaleden kaçınmanın ve yüksek riskli çocuklarda zamanında antibiyotik, mesane tedavisi veya cerrahi uygulayarak böbrek fonksiyonlarını korumanın mümkün olduğu bir çocuk ürolojisi hastalığıdır.